年，由中国医学会外科学分会胰腺外科学组发布《急性胰腺炎诊治指南（年）》，对推动胰腺炎的诊疗规范化、提高病人救治水平发挥了重要作用。7年来，急性胰腺炎在治疗理念、方式、策略等方面发生了显著变化，为体现学科进展，中国医学会外科学分会胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（年）》进行修订，以期为我国急性胰腺炎临床诊疗实践提供依据，并促进其与国际接轨。
急性胰腺炎的诊断
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临床表现
急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下瘀斑征和脐周皮下瘀斑征。
实验室检查可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。
腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。
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诊断标准
推荐1：临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项可做出急性胰腺炎的诊断。（证据等级：高；推荐强度：强）
急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。
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影像学检查
推荐2：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT检查。（证据等级：中；推荐强度：强）
推荐3：对于可疑胆源性急性胰腺炎的病人，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道系统结石。（证据等级：中；推荐强度：强）
典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，但发病初始的影像学特征不能反映疾病的严重程度。除确诊需要外，通常应在发病72h后进行CT检查。CT增强扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。改良CT严重指数（MCTSI）有助于评估急性胰腺炎的严重程度。
改良CT严重指数的评分标准
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严重程度分级
推荐4：RAC分级和DBC分级均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，二者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。（证据等级：中；推荐强度：强）
推荐5：CAP病人伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，须予以高度重视。（证据等级：中；推荐强度：强）
RAC分级：（1）轻症急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低。（2）中重症急性胰腺炎（MSAP），伴有一过性（≤48h）器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高。（3）重症胰腺炎（SAP）占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍，病死率高。器官功能障碍的诊断标准基于改良Mar-shall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍。
急性胰腺炎分级诊断系统
改良Marshall评分系统的评分内容和等级
DBC分级基于器官功能障碍和感染2项影响预后的因素进行分类。（1）轻型急性胰腺炎：无胰腺（胰周）坏死及器官功能障碍。（2）中型急性胰腺炎：无菌性胰腺（胰周）坏死和（或）一过性（≤48h）器官功能障碍。（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）坏死或持续性（＞48h）器官功能障碍。（4）危重型急性胰腺炎：持续性器官功能障碍伴感染性胰腺（胰周）坏死。DBC分级中，器官功能障碍依据序贯器官衰竭（SOFA）评分系统进行诊断。DBC分级需明确是否存在胰腺和（或）胰周感染，不适用于病程早期应用。
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SAP的预测
推荐6：目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护病人的器官功能，警惕SAP的发生。（证据等级：中；推荐强度：强）
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病程分期
推荐7：急性胰腺炎的病程可分为早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间＞2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两个阶段的病情可能有重叠。（证据等级：中；推荐强度：一般）
急性胰腺炎早期发病特点为出现全身炎性反应综合征（SIRS）及器官功能障碍，早期局部并发症不是疾病严重程度的决定因素。后期发病特点为可能持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。持续存在的SIRS和器官功能障碍是病情严重程度的重要决定因素，局部并发症特别是感染性并发症会影响病人预后。
急性胰腺炎的早期治疗
急性胰腺炎的早期治疗主要包括液体治疗、镇痛与营养支持，以及针对病因和早期并发症的治疗。
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液体治疗
推荐8：对于确诊急性胰腺炎的病人，应使用晶体液以5~10mL/(kg·h)的速度即刻进行液体治疗。（证据等级：中；推荐强度：强）
早期液体治疗须在诊断急性胰腺炎后即刻进行。首选乳酸林格液、生理盐水等晶体液，液体治疗过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。
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急诊ERCP治疗指征与时机
推荐9：急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆管梗阻的病人。（证据等级：高；推荐强度：强）
对于胆源性胰腺炎合并胆管炎病人，ERCP应在病人入院24h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的病人亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72h内。
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镇痛治疗
推荐10：镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善病人预后，应根据病情合理选择镇痛药物与方式。（证据等级：中；推荐强度：一般）
有研究发现，对于非气管插管病人，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和CAP病人，可考虑使用硬膜外镇痛。另有研究表明ICU内接受硬膜外镇痛治疗的急性胰腺炎病人30d内病死率更低。目前推荐对急性胰腺炎病人按照围手术期急性疼痛治疗方式（全身给药与局部给药联合，病人自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。
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营养支持治疗
推荐11：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养。（证据等级：高；推荐强度：强）
推荐12：对于不能经口进食的急性胰腺炎病人，肠内营养优于肠外营养。（证据等级：高；推荐强度：强）
多项Meta分析结果支持急性胰腺炎发病24h或48h内启动场内营养。研究表明48h内启动肠内营养比延后启动更有效，表现在感染及器官功能障碍发生率和病死率更低等方面。
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高脂血症急性胰腺炎的早期治疗
推荐13：急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或甘油三酯＞11.3mmol/L可诊断高脂血症性急性胰腺炎，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平。（证据等级：中；推荐强度：强）
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ACS的早期处理
推荐14：ACS是急性胰腺炎病人早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术。（证据等级：中；推荐强度：强）
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预防性使用抗菌药物
推荐15：不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染。（证据等级：高；推荐强度：强）
对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的病人，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行液体培养，根据细菌培养和药物敏感试验调整抗菌药物。
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急性胰腺炎的药物治疗
目前仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。中药（大*、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进病人胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。
本文整理自中国实用外科杂志年7月第41卷第7期，仅供医学专业人士阅读参考。
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下期预告：急性胰腺炎的后期治疗及随访，敬请期待！
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