直视镜在胆管空肠吻合术后ERCP中的应用
病例一
病史摘要：
患者：谢某某，男，68岁
主诉：反复腹痛、腹胀半年，再发三天
查体：腹软，中上腹部压痛
既往史：
10年前行甲状腺切除术
-11-05因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除术
生化：γ-GT.6U/L↑，ALP.5U/L↑，总胆红素80.7μmol/L↑，直接胆红素55.0μmol/L↑
CT平扫报告：胆囊缺如，胆管结石。
术前
诊断
胆管结石伴急性胆管炎、胆囊切除术后状态、甲状腺术后
十二指肠镜顺利通过食管、胃腔，于十二指肠降段找见主乳头，乳头呈乳头状，开口呈颗粒状，插入造影导管后，胆管显影。X片示，胆总管未见明显扩张，胆总管中段呈截断。
更换肠镜，进镜至空肠，见胆管-空肠吻合口，直径约2.5mm，鼻胆管进入胆总管，造影见胆总管扩张，直径约1.2cm，其内可见数枚充盈缺
修正
诊断
胆管结石伴急性胆管炎、胆肠吻合术后、胆囊切除术后状态、甲状腺术后
鼻胆管造影，通畅在位。
肠镜循鼻胆管，顺利找见胆肠吻合口后拔出鼻胆管。
柱状扩张水囊扩张乳头口至直径约0.8cm，以取石篮顺利取出结石，取石球囊清理胆道后胆管造影，充盈缺损影消失。
循导丝置入鼻胆管，有胆汁流出。
病例二
病史摘要：
患者：李某某，男，72岁
主诉：发热伴寒战一周余
查体：腹软，中上腹部压痛
既往史：
因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除术
胃大部切除术后
CT平扫报告：胆总管结石并胆总管、肝管及肝内胆管扩张，胆囊未见显示，胃切除术后改变，左侧甲状腺囊性占位。
MRI提示：胆总管多发结石，肝脏脾脏铁沉积可能，脾大（下图）。
术前
诊断
胆管多发结石、胃大部切除术后、胆囊切除术后状态
予肠镜检查。食管通过顺利，见食管小肠吻合口，进镜约80cm见输入袢吻合口，进入输入袢找见主乳头，插入造影导管后，胆管显影。X片示，胆总管明显扩张，最大直径约1.5cm，其内可见数枚充盈缺损，最大约1.2*0.9×cm。
插入针状刀，行EST，切开乳头口，并以柱状扩张水囊扩张乳头口，创面少渗血。循导丝置入两枚8.5f*9cm胆道支架，术毕。
胆肠吻合术和Roux-en-Y手术（RYGB）是常见手术，手术的后果之一是胆总管结石症的风险增加，并且无法进行常规的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。目前有三种主要替代方法：（1）腹腔镜辅助ERCP（LA-ERCP）；（2）球囊肠镜辅助的ERCP（BEA-ERCP）；（3）内镜超声引导的经胃ERCP（EDGE）。LA-ERCP历史上一直是标准技术，但是需要外科医生与内镜医师之间的时间表协调，且不良事件发生率增加[1]。BEA-ERCP是使用单气囊或双气囊小肠镜寻到胆肠吻合口或十二指肠乳头行ERCP。主要优点是不需要外科手术或造瘘，不良事件的发生较少[2]，手术成功率高达91％[3]，医院缺乏设备，并且相关费用高。EDGE是在超声内镜引导下在胃腔和目标肠腔之间放置金属支架，然后再行ERCP[4]。EDGE的主要优势在于仅由内镜医师使用标准的十二指肠镜即可完成。缺点是对操作医师的要求比较高，需要会介入性内窥镜超声（EUS）。此外，持续性瘘管造成不良事件发生率也令人担忧[5]。一般情况下，如果患者需要进行胆囊切除术，则LA-ERCP可能是首选方法。如果不需要进行胆囊切除术，可以选择BEA-ERCP与EDGE，以避免手术以及与LA-ERCP相关的更高的不良事件发生率。”我们采用的直视镜下行ERCP，相对于上述三种方法，有如下优点：不需要昂贵的设备，费用相对较低；不需要造瘘等，无额外创伤。我们也注意到：在胃肠吻合病人或者毕II式病人，由于手术改道导致十二指肠乳头方向相对变化，直视镜插管相比侧视镜反而更容易；对于胆肠吻合病人，插管相对比较容易，反而由于先前的手术造成的粘连、尖锐的吻合角度，找到胆肠吻合口成为难点，选用装透明帽的肠镜有一定的优势。参考文献
[1]A.M.Abbas,A.T.Strong,D.L.Diehl,B.C.Brauer,I.H.Lee,etal.,Multicenterevaluationoftheclinicalutilityoflaparoscopy-assistedERCPinpatientswithRoux-en-Ygastricbypass,GastrointestEndosc,87()-.
[2]E.Forster,B.J.Elmunzer,EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyinPatientsWithRoux-en-YGastricBypass,AmJGastroenterol,()-.
[3]M.Shimatani,H.Hatanaka,H.Kogure,K.Tsutsumi,H.Kawashima,etal.,DiagnosticandTherapeuticEndoscopicRetrogradeCholangiographyUsingaShort-TypeDouble-BalloonEndoscopeinPatientsWithAlteredGastrointestinalAnatomy:AMulticenterProspectiveStudyinJapan,AmJGastroenterol,()-.
[4]P.Kedia,R.Z.Sharaiha,N.A.Kumta,M.Kahaleh,InternalEUS-directedtransgastricERCP(EDGE):gameover,Gastroenterology,()-.
[5]B.S.Dhindsa,A.Dhaliwal,B.P.Mohan,H.S.Mashiana,M.Girotra,etal.,EDGEinRoux-en-Ygastricbypass:Howdoesit