作者：张星城,孙昀,余维丽,曹利*,杨翔,张频捷,王小蝶,王福贵,耿小平
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(8)
讨论
据统计，约有30%～50%的SAP患者于发病24h内出现腹腔积液[3]，称为胰源性腹水。SAP早期，大量炎症因子的释放加之大量液体复苏会加重液体在第三间隙聚集，使腹腔内的渗液增多。同时，SAP早期多存在肠麻痹，腹内压常因肠麻痹而升高，腹腔积液的产生会使腹内压进一步升高，甚至导致腹腔间隔室综合征、多器官功能衰竭等一系列严重后果。
腹腔积液中含有大量的炎症介质及细胞因子，若不能及时引流，能造成机体持续炎症反应，导致肠黏膜破坏、肠壁水肿及不同程度的肠道功能障碍，继而引起肠道内菌群易移位至腹腔，腹腔内无菌积液可为菌群的繁衍提供营养支持[10]。因此，在SAP早期阶段的治疗中，减少腹腔积液理论上可降低腹内压，减轻炎症反应，进而改善患者预后。
本研究结果显示，入ICU时APD组患者血淀粉酶、CRP、降钙素原、IL-6、SIRS、APACHEⅡ评分、改良的Marshall评分、SOFA评分等指标显著高于非APD组患者。本研究为回顾性研究，既往我们在临床中只有当SAP患者出现明显腹腔积液后才行APD，非APD组患者未行APD通常是因为腹腔积液较少，所以我们推测两组患者可能由于腹腔积液水平存在差异导致治疗方式不同。APD组患者由于合并大量腹腔积液，入ICU时病情也更严重。
另外，比较APD组入ICU时与1周后实验室指标检测结果显示：1周后血淀粉酶、血脂肪酶、CRP、Hct、降钙素原、IL-6、血肌酐均显著低于入ICU时，差异有统计学意义(P0.05)，提示APD治疗可缓解进一步的全身炎症反应及脏器功能损伤[11]。APACHEⅡ评分和改良Marshall评分是目前常用的判断急性胰腺炎病情的评分系统[12]。APACHEⅡ评分是根据急性胰腺炎患者的症状、体征及重要脏器功能进行综合评分，在临床常用于评价器官功能衰竭的严重程度[13,14]；SOFA评分亦常用于评价呼吸、凝血、肝脏、循环、神经五个系统。
因此，穿刺引流后APACHEⅡ评分、改良Marshall评分及SOFA评分下降更进一步证实了APD能有效缓解疾病进程、保护器官功能[15]。与此同时，非APD组患者经内科治疗1周后各项指标也有所下降。提示早期APD治疗和内科治疗都能有效降低炎症反应、保护器官功能、缓解疾病进展。
尽管入ICU时APD组患者血淀粉酶、CRP、降钙素原、IL-6、SIRS、APACHEII评分、改良的Marshall评分、SOFA评分等指标显著高于非APD组患者，但1周后APD组与非APD组血淀粉酶、血脂肪酶、CRP、WBC、降钙素原、IL-6、APACHEⅡ评分、改良的Marshall评分、SOFA评分等指标水平差异无统计学意义，由此推测，APD组患者因早期APD，一定程度上缓解了病情[8,16]。
有学者认为SAP早期常为无菌性炎症，APD无菌性积液可能增加腹腔感染发生率，最终增加死亡率[6]。本研究结果显示，两组腹腔感染发生率、腹膜后PCD率及死亡率差异均无统计学意义，分析原因如下：(1)SAP早期常为无菌性炎症，APD于入ICU第1周内留置，持续引流1～7d即可拔管，此时尚未进入全身感染期，且胰腺炎的临床诊治工作在我科室已开展多年，APD操作过程严格遵守无菌原则，术后亦进行了规范化护理；(2)APD能将大量富含炎症因子的腹腔积液迅速排出体外，降低腹内压的同时可减少大量炎症因子吸收，阻断疾病恶化，改善SAP病情；(3)经APD治疗后，肠道功能改善，肠内营养得以及早实施，肠源性感染风险下降。基于以上三点，APD组病情虽重，但继发腹腔感染、腹膜后PCD、死亡者较非APD组均未增加。
综上所述，经APD治疗后SAP患者各项指标均显著改善，表明APD可有效治疗伴有明显腹腔积液的SAP患者，且未增加腹腔感染发生率及死亡率。本研究为回顾性研究，样本例数偏少，可能导致研究结果存在偏倚，未来需要开展符合循证医学证据的前瞻性多中心大样本研究加以验证，如增设"伴有明显腹腔积液，未行APD的SAP患者"为对照组，以深入分析APD对伴有明显腹腔积液SAP患者临床治疗的安全性及疗效。
摘要
目的
探讨早期腹腔穿刺引流(APD)对重症急性胰腺炎(SAP)的疗效及安全性。
方法
回顾性分析年1月至年5月安徽医院重症医学科收治的例SAP患者的临床资料。根据入重症监护室(ICU)后1周内是否行超声引导下APD分为APD组(n＝90)和非APD组(n＝99)。比较两组患者术前和术后1周的急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、改良Marshall评分、序贯器官衰竭评价(SOFA)评分等临床资料，以及腹膜后经皮穿刺置管引流率、住院时间等预后指标。
结果
例SAP患者中男性例，女性79例，年龄(52.5±17.4)岁。入ICU时，APD组血淀粉酶、C-反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、APACHEⅡ评分、改良Marshall评分、SOFA评分均高于非APD组，差异有统计学意义(P0.05)；治疗1周后，两组患者的多数临床指标均得到改善，且各指标间差异均无统计学意义(P0.05)。APD组患者腹腔感染发生率、腹膜后经皮穿刺置管引流率、死亡率与非APD组差异无统计学意义(P0.05)。APD组患者的住院时间[29(18，45)比21(15，32)d]、住ICU时间[5(3，11)比7(5，17)d]均高于非APD组，差异有统计学意义(P0.05)。
结论
对于伴有腹腔积液的SAP患者，早期APD可有效改善病情及预后，且不增加腹腔感染发生率及死亡率。
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是指急性胰腺炎患者伴持续48h以上器官功能衰竭的危重疾病，约占急性胰腺炎的20%，起病急，病情进展迅速，并发症多，常危及生命[1,2]。SAP患者早期常出现腹腔积液[3]，大量的腹腔积液能够增加腹内压，抑制肠道功能，加重全身炎症反应，是影响SAP患者预后的重要危险因素[4]。有研究证明，腹腔穿刺引流(abdominalparacentesisdrainage，APD)可以减少腹水中肿瘤坏死因子-ɑ、白细胞介素-6(IL-6)、IL-10等炎症因子的浓度，降低腹内压，从而缓解疾病进展，改善患者预后[5]。然而，SAP早期通常系无菌性炎症，APD作为一种侵入性操作，可能会增加腹腔感染的风险，进而增加死亡率[6]。本研究旨在探讨早期APD对SAP患者的治疗价值及安全性。资料与方法
1．一般资料：
回顾性分析年1月至年5月安徽医院重症医学科收治的例SAP患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)从发病至入重症监护室(ICU)的时间72h。排除标准：(1)肝硬化等其他疾病导致的腹水；(2)完全梗阻性胆管炎伴SAP，早期行胆道手术或内镜逆行胰胆管造影等；(3)妊娠合并急性胰腺炎；(4)创伤性急性胰腺炎；(5)恶性疾病所致的急性胰腺炎。
根据入ICU后1周内是否行超声引导下APD分为APD组(n＝90)和非APD组(n＝99)。本研究经安徽医院伦理委员会批准，批号：YX-(F1)，所有患者均签署了知情同意书。SAP的诊断需至少满足以下3条特征中的2条：(1)急性发作的持续性严重上腹痛，常可放射至背部；(2)血淀粉酶或脂肪酶正常值上限的3倍；(3)SAP诊断的影像学证据[1]。
2．治疗方法：
所有患者转入重症医学科后均参照《急性胰腺炎诊治指南》[7]给予禁食、胃肠减压、液体复苏、维持水电解质平衡、器官功能支持、肠道疏通、营养支持等治疗。当APD组患者腹腔积液体积ml时，在超声引导下行APD置管，具体方法如下。应用一次性中心静脉导管包(珠海福尼亚医疗设备有限公司)，型号CVC-27F20，导管长度20cm，直径2.4mm。使用超声诊断仪扫描腹盆腔区域，确定积液的最低位置为穿刺点。患者取平卧位，常规消*术区，铺无菌大单，局部麻醉，中心静脉穿刺针针尖指向穿刺点，轻微负压缓慢进针，腹腔积液涌入注射器中即可停止进针，沿注射器尾端的单向孔送入J型导丝，导丝头端一般朝向积液深处，退出穿刺针，沿导丝送入双腔静脉导管，深约10～15cm，接三通开关，医用粘贴膜固定导管，接引流袋，留取腹水检验常规、生化及细菌培养，操作过程严格遵循无菌原则[7]。APD拔管指征：(1)连续2d引流管腹腔积液引流量10ml；(2)复查腹部超声未见明显腹腔积液[8]。拔管前再次留取腹水检验常规、生化及细菌培养。
3．观察指标：
收集患者年龄、性别、病因、全身炎症反应综合征(SIRS)情况等一般资料，术前和术后1周的血淀粉酶、血脂肪酶、急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、改良Marshall评分、序贯器官衰竭评价(SOFA)评分等临床资料，以及腹腔感染发生率、腹膜后经皮穿刺置管引流(percutaneouscatheterdrainage，PCD)率、住院时间等预后指标。
腹腔感染诊断标准如下。(1)外科手术或细针抽吸腹腔内脓性分泌物培养阳性。(2)外科手术发现腹腔内脓肿或其他腹腔感染的证据。(3)至少出现以下两种未明原因的体征或症状：发热(体温38℃)；恶心；呕吐；腹痛或*疸。(4)满足以下条件之一：PAD管中引流液培养阳性；外科手术或细针抽吸引流物或组织革兰氏染色阳性；血培养阳性和腹腔感染的影像学证据[9]。其中APD组还需满足穿刺后48h内出现上述症状。
4．统计学处理：
采用SPSS20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用秩和检验或Fisher确切概率法。计数资料以频数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．一般资料：
例SAP患者中男性例，女性79例，年龄(52.5±17.4)岁，年龄范围19～91岁。APD组患者置管时间1～7(4.21±1.67)d；引流量～ml；引流液性状多为咖啡色或暗血性样液体；本组患者均未出现明确的APD相关感染、出血、胃肠道穿孔等并发症。APD组患者中合并SIRS者显著多于非APD组，差异有统计学意义(P0.05，表1)。
2．治疗前后各指标比较：
将APD组与非APD组患者入ICU时与治疗1周后的各指标进行比较。组内比较：与入ICU时相比，APD组患者1周后的血淀粉酶、血脂肪酶、C-反应蛋白(CRP)、红细胞比容(Hct)、降钙素原、IL-6、血肌酐、APACHEⅡ评分、改良Marshall评分、SOFA评分均显著降低(P0.05)；非APD组患者1周后的血淀粉酶、血脂肪酶、CRP、Hct、降钙素原、IL-6、总胆红素、血肌酐均显著降低(P0.05)。组间比较：入ICU时，APD组血淀粉酶、CRP、降钙素原、IL-6、APACHEⅡ评分、改良Marshall评分、SOFA评分均显著高于非APD组；1周后，两组患者各指标间差异均无统计学意义(P0.05，表2)。
3．预后指标比较：
APD组患者的住院时间[29(18，45)比21(15，32)d]、住ICU时间[5(3，11)比7(5，17)d]均显著高于非APD组，差异具有统计学意义(P0.05，表3)。
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