北医院
主任医师，中医临床博士，北京中医药大学首届中医师承博士后，临床博士后导师，入选第四批全国中医临床优秀人才研修项目。
医师简介：
常年工作于临床一线，对于内科疑难杂症具有良好疗效。尤其擅长胃食管反流病、慢性胃炎、功能性消化不良、脂肪肝、肝硬化、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性胰腺炎、胆石症等消化疾病的诊疗。
专家门诊时间：周三周六上午（方庄院区名医堂）；周二周五下午、周四上午（经开院区）
首诊：年1月5日
中年女性，49岁。
主诉：肝功异常近1年，伴关节不适数月。
患者年4月体检时发现肝功能异常（具体不详），医院就诊均提示肝功能异常。年7月出现面色偏*，双手胀感，查腹部B超未见明显异常。年10月就诊于首都医科医院，查肝功能示:谷丙转氨酶53U/L，谷草转氨酶53.7U/L，碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转肽酶91U/L；抗核抗体谱+自身抗体谱示：AMA（+），AMA-M2（+），自诉风湿三项异常（具体不详)，诊断为“原发性胆汁性胆管炎、类风湿关节炎、骨性关节病”，予口服熊去氧胆酸胶囊、盐酸氨基葡萄糖片及白芍总苷胶囊，建议行肝穿刺检查（患者拒绝）。年12月开始出现手指关节变形、疼痛，伴晨僵，遂来诊。
刻下症：手指关节疼痛，伴晨僵，体力可，无皮肤瘙痒及*疸，纳可，口不苦，鼻干，时有胸闷气短，大便不成形、日1～2次，时有肠鸣，眠尚可，月经42岁无明显诱因而绝经，无轰热汗出，舌淡红、苔薄*不匀，脉细滑弦。
诊断：西医诊断：原发性胆汁性胆管炎、类风湿关节炎、骨性关节病；
中医诊断：痹证、泄泻，肝脾肾不足、气血不畅、络脉痹阻。
治则：健脾补肾、通经活络、理气宽胸。
中药处方:炒白术18g，山药30g，桑枝30g，丝瓜络9g，片姜*9g，木瓜9g，伸筋草15g，生麦芽9g，炙甘草6g，瓜蒌皮15g，佛手9g
颗粒剂，14剂，水冲服，日1剂
西药：熊去氧胆酸胶囊0.25gpotid。
嘱忌食辛辣助热及生冷之品，适当活动，避风寒，畅情志。
二诊-1-19
时有嗳气，大便日1～3次，夜尿2～3次，左下腹偶有不适，余症、舌脉同前；-1-18查肝功能未见明显异常。
上方去佛手、片姜*，加陈皮6g、郁金9g、红花9g、芡实30g、炮姜6g、菟丝子15g、乌药6g。11剂，服法同前。
三诊-1-30
手关节疼痛大减，晨僵缓解，胸闷好转，大便较前成形，日1次，肠鸣减轻，嗳气已不著，膝以下不适受凉为著，晚间时有舌痛，夜尿2次，脉细滑弦、尺弱，舌淡红、苔薄*，余症同前。
上方红花减量至6g，加丹参15g、怀牛膝30g、桑寄生30g。13剂，服法同前。
四诊-2-13
手关节疼痛已不著，晨僵缓解，胸闷缓解，大便已成形，日1次，肠鸣减轻，晨起时有舌尖痛，左下腹不适缓解，余症、舌脉同前；-1-24查肝功能、血脂均未见明显异常，年2月肠镜未见明显异常。
上方去瓜蒌皮、郁金，加益智仁6g、连翘6g、淡竹叶9g、灯心草3g，炮姜加量至9g，14剂，服法同前。
五诊-2-27
诸症平稳，肠鸣已不著，晚间时有舌不适及腰痛，夜尿1～2次，余症、舌脉同前。
上方去连翘，炮姜减量至6g，加牡丹皮6g、续断18g。14剂，服法同前。
效不更方，后患者每半月左右复诊一次，至年5月中旬服药方案减为中药2日1剂联合熊去氧胆酸胶囊。年8月复查生化全项及风湿三项均未见明显异常，诸症平稳。服药至年2月中旬，诸症平稳，自诉可慢跑8～10公里而无明显不适。此后因“新冠”疫情不便就诊而停药，电话随访称诸症平稳，仅偶有受凉后膝以下不适及大便不成形。
中医病因病机
患者中年女性，以手关节疼痛伴晨僵来诊，大便不成形亦为所苦，属于中医“痹证”、“泄泻”的范畴。本案六七之期天癸早竭，肝肾不足已久，来诊适逢七七之期，先天不足，后天失养，脾气亏虚，《灵枢·口问》云“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。脾虚水谷失运，一则清浊不分而便溏，二则湿邪与风寒邪气相合，阻于肢体经络，气血不畅，不通则痛，发为痹证。患者医院，情志不畅、肝气不舒已久。肝升气于左，肺降气于右；主气在肺，调气在肝，故而肝肺生理相关、病理相联。肝气不舒，肺气郁闭，肝肺气机失于宣达，发为胸闷气短，久则气郁化热，化燥伤阴，故而鼻干。其舌淡红苔薄*不匀，脉细滑弦亦为郁热兼虚之象。
治则治法分析
首诊治以健脾通络，兼以疏肝宣肺。炒白术、山药、炙甘草健脾益气、扶正补虚；桑枝、丝瓜络、片姜*、木瓜、伸筋草祛风通络、行气活血；生麦芽、佛手疏肝理气、消食健脾；瓜蒌皮理气宽胸。
二诊后寒湿渐祛，虑及郁热化燥之变，遂去辛温之品，活血之类温凉并用，并酌情加强行气以同调气血。邪气既已渐祛，遂酌加扶正补益药味，脾肾双补，兼顾肺脾气阴之不足。
原发性胆汁性胆管炎的现代认识
原发性胆汁性胆管炎是自身免疫性肝病的一种，临床上以中年女性为多见，起病隐匿，早期可无症状，典型症状表现为*疸、瘙痒、乏力等，因长期慢性胆汁淤积和进行性纤维化，最终可导致肝硬化。目前西医治疗原发性胆汁性胆管炎首选口服熊去氧胆酸，但仍有约40%的患者对此应答不佳。原发性胆汁性胆管炎可合并多种自身免疫性疾病，如约有1.8%～5.6%的原发性胆汁性胆管炎患者合并类风湿关节炎。
原发性胆汁性胆管炎的中医认识
病名：本病的中医病名因临床症状的不同而各异，可见于*疸、鼓胀、积聚等疾病。
病因病机：既往对原发性胆汁性胆管炎中医病因病机的研究表明，肝血亏虚、肝肾阴虚、脾胃气虚是本病的发病基础。概其病机之要，随着疾病的进展，本病正虚邪实之势愈加明显：脾虚生湿，气郁化热，热灼津伤，湿热内蕴，络脉瘀阻，瘀热互结，阴精亏耗，最终阴损及阳。其中气郁化热、伤阴化燥是本病从临床前期到症状期进展的关键，脾气亏虚、肝肾阴虚贯穿始终。
病位：主要在肝、脾、肾，兼及他脏。
治则治法：健运脾气，补益肝肾，随证辅以理气清热、凉血活血等法。
中西医结合治疗原发性胆汁性胆管炎的优势
现代中医通过研究西医疾病在各个分期或阶段的中医病机，总结各时期的证素、证型，进而整体把握贯穿西医疾病发生发展过程中的中医核心病机，临证辨治“胸有定见”，也有利于预判病证的发展趋势，防止疾病的进展，有“既病防变”之意。
在运用中医药辨治内伤杂病时，由于大多病因病机复杂，病位多端，病性寒热错杂、虚实相兼，久病者更是如此，因此把握核心病机、确立辨治层次尤为重要。本案辨治始终牢抓脾气亏虚、肝肾阴虚的核心病机，虑及心肝郁热、煎灼阴津的变化，故能把握正邪关系，用药层次渐进，养正徐图，渐积以谋胜势，而收得良效。
（原文《中医药辨治原发性胆汁性胆管炎合并类风湿关节炎一例》发表于《环球中医药》年4月第14卷第4期，有改动）
撰文：解进，张厂
审核：张厂