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胆道疾病
一、解剖
胆总管
肝总管下端右侧呈30°角与胆囊管汇合形成胆总管；长4~8cm，直径0.6~0.8cm
胆囊三角
Calot三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区域。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区经过
二、胆囊结石
临床表现
1、大多数病人无症状，称无症状胆囊结石
2、胆绞痛（典型症状）：位于右上腹部，呈阵发性，向肩胛部、背部放射，伴恶心呕吐
检查
B超检查（首选）：胆石呈强回声
诊断
右上腹疼痛+向右肩部放射+B超强回声团
治疗
1、无症状胆囊结石多采取观察
2、手术适应证：（1）结石数量多及结石直径≥2~3cm；（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉≥1cm；（4）胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎
3、手术方式：腹腔镜胆囊切除术（首选）
4、胆囊切除术同时探查胆总管指征：
（1）提示胆总管有梗阻
（2）术中证实胆总管有病变
（3）胆总管扩张直径＞1cm
（4）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管
三、急性胆囊炎
临床表现
1、轻至中度发热，饱餐、进食油腻食物后右上腹阵发疼痛，夜间发作常见，向右肩部放射
2、右上腹胆囊区有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛。Murphy征（+）
检查
B超（首选）：胆囊壁增厚，明显水肿时见“双边征”
诊断
右上腹疼痛+向右肩部放射+Murply（+）+B超胆囊壁增厚
治疗
1、首选：腹腔镜胆囊切除术
2、经皮经肝胆囊穿刺引流术：适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人
五、急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
肝内外胆管结石（最常见），胆道寄生虫，胆管狭窄
临床表现
Reynolds五联征=腹痛+寒颤高热+*疸+休克+神经中枢系统受抑制
诊断
Reynolds五联征
检查
B超（首选）
治疗
1、短期禁饮食，静脉给予营养支持
2、抗感染：首选三代头孢菌素加甲硝唑
3、手术治疗：用胆总管切开取石、T管引流术进行胆道减压
六、胆管癌（助理医师不要求）
临床表现
1、*疸：逐渐加深，大便灰白
2、胆囊肿大
3、肝大
4、胆道感染（大肠埃希菌最常见）
检查
超声检查（首选）；内镜活检（金标准）
诊断
进行性*疸+影像学检查示有占位
治疗
手术切除（首选）：胆管癌根治性切除术
胰腺疾病一、急性胰腺炎
病因
我国：胆石症及胆道感染（主要病因）
西方国家：酒精
诱因
暴饮暴食
发病机制
胰酶被自身激活后，胰酶消化自身胰腺，腺泡细胞释放炎症因子，导致胰腺炎
病理
1、急性水肿型（多见）：病变轻，多局限于体尾部。胰腺充血、水肿和炎症细胞浸润
2、急性出血坏死型：以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀呈暗紫色，坏死灶呈灰白色
临床表现
1、腹痛（主要症状）：中左上腹部剧烈疼痛，向背部放射
2、腹胀、恶心、呕吐
3、腰部、季肋部和下腹部出现大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征）；脐周皮肤青紫（Cullen征）
辅助检查
1、血清标志物：
（1）血清淀粉酶（最常用）：2~12h开始升高，24h达到高峰，48h开始下降，持续3~5天
（2）尿淀粉酶：24h开始升高，48h到高峰，1-2周后恢复正常
（3）血清脂肪酶：24~72小时开始升高，持续7~10天
2、
（1）首选、普查：B超
（2）确诊：CT
（3）评估坏死程度：强化CT
诊断
胆道疾病、饮酒+中左上腹部疼痛，向背部放射+Grey-Turner征、Cullen征阳性
并发症
1、胰腺脓肿=寒战高热+胰腺包裹性脓肿+包块
2、胰腺假性囊肿=急性胰腺炎病史+无高热+胰腺固定的肿块，肉芽和纤维组织构成的囊壁
治疗
1、非手术治疗：
（1）禁饮食、水、胃肠减压、-2。不宜使用吗啡
（2）减少胰酶分泌：奥曲肽；抑制胰酶活性：抑肽酶
2、手术方式：坏死组织清除+引流术
3、手术适应证：
（1）不能排除其他急腹症；（2）伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；（3）合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿；（4）胰腺和胰周坏死组织继发感染
二、胰腺癌
临床表现
1、腹痛（首发症状）（进行性加剧的中上腹痛或持续性腰背部剧痛）；
2、进行性加重的*疸；
3、消化不良（灰白色大便）；
4、Courvoisier（库瓦济埃）征：胰头癌可扪及囊性、无痛性光滑并可推动的肿大胆囊。
检查
1、实验室检查：CA-升高。2、首选、确诊：CT；手术术前评估：强化CT。
诊断
胰腺癌=腹部肿块+无痛性进行性*疸+CA-升高
治疗
胰十二指肠切除术（Whipple）：最常用的根治手术
三、壶腹周围癌（助理医师不要求）
临床表现
1、病理主要为腺癌
2、*疸、消瘦、腹痛
诊断
1、壶腹癌：*疸出现早、呈波动性。ERCP见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物
2、胆总管下端癌：恶性程度高，*疸进行性加重，陶土色大便，ERCP胆管不显影
3、十二指肠腺癌：来源于十二指肠黏膜上皮，*疸出现晚，不深，进展慢
治疗
1、首选：胰十二指肠切除术（Whipple）
2、有转移及手术禁忌症者：姑息性手术
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