刘光年，周家欣，田孝东，等．加速康复理念在胰十二指肠切除围手术期应用的若干热点问题[J]．中华外科杂志，，59（7）：-．
加速康复理念在胰十二指肠切除围手术期应用的若干热点问题
刘光年 周家欣 田孝东 杨尹默
｛医院普通外科｝
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）由Kehlet于年提出，指在多学科协作的基础上，通过对一系列具有循证医学证据的临床管理路径的优化，达到减轻手术创伤应激、减少术后并发症、缩短住院时间、促进康复的目的［1］。胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）作为腹部外科的复杂术式，具有手术时间长、并发症发生率高、术后恢复慢等特点，在涉及饮食、引流管等围手术期处理方式上，对ERAS理念及其相关路径的认知与应用存在争议［2］。近年来的一些高质量研究结果表明，对接受PD的患者选择性实施ERAS路径安全有效，有助于促进术后康复。我们对目前ERAS在PD患者围手术期应用的若干热点问题进行分析总结，希望能促进ERAS的合理应用。
一、对PD术前、术中及术后ERAS路径的依从性差异
尽管目前支持PD围手术期应用ERAS路径的报告呈增多态势，证据等级亦有提高，但患者对PD术前、术中及术后管理相关路径的依从性差异较大。基于术前及术中路径，如宣教、预康复、保温、液体治疗、麻醉方式等的安全性，患者的认可度和依从性较好，而对于术后路径，如各种引流管路的拔除时间、早期进食、出院时间等方面，应用指征与安全性存在较大争议，患者的依从性较低。Braga等［3］报告，PD患者术前与术中ERAS路径的完成度可达84%~%，而术后各项目的完成度仅为38%~66%。因此，PD执行ERAS路径的临床研究更多侧重于术后项目，总体上认可度与完成度均呈上升趋势。Zouros等［4］研究发现，ERAS方案的完成度越高，患者术后并发症的发生率越低、住院时间亦越短。一项前瞻性研究中，例胰腺切除术患者（其中例接受PD）均接受ERAS方案，其中完成80%以上ERAS项目的患者，术后并发症发生率和病死率均低于完成度不足80%的患者，前者术后住院时间亦明显缩短［5］。PD术前、术中环节多与麻醉科相关，术后环节更多与外科手术团队相关，与执行ERAS后的临床结局更为密切，甚至可影响患者的最终转归，术者根据自身经验往往持审慎态度。二、年龄对ERAS路径完成及临床转归的影响
接受PD的患者多年龄偏大，生理储备能力下降，常合并基础疾病，实施ERAS的安全性和可行性存在争议。Kaman等［6］对60岁以下（56例）与60岁以上（47例）PD患者实施ERAS的比较研究发现，两组术后并发症发生率、围手术期病死率、再入院率、术后住院时间等的差异无统计学意义。Coolsen等［7］比较了70岁以上（55例）与65岁以下（55例）PD患者实施ERAS方案后的临床效果，发现两组术后并发症发生率、围手术期病死率、再入院率均无显著差异，认为ERAS方案对于70岁以上PD患者同样安全可行。diSebastiano等［8］前瞻性研究了例执行ERAS路径的PD患者的临床资料，提示年龄是否70岁是患者术后10d内能否出院的影响因素。基于目前的研究结果，可知年龄虽非PD与执行ERAS路径的绝对禁忌，鉴于老年患者多合并基础疾病，还应根据实际情况，在保障安全性的基础上个体化地选择性执行ERAS路径。三、PD术前胆道引流
PD患者常合并胆道梗阻，易引起*疸，导致肝功能损害和凝血功能障碍。关于PD术前是否需行胆道引流及其对术后康复的影响仍有争议。有研究结果显示，术前胆道引流无助于降低围手术期病死率及改善预后，且可增加术后并发症发生率。因此，不建议术前进行胆道引流［9］。Shaib等［10］纳入例PD患者的临床资料，其中例患者（78.2%）术前进行胆道引流，例患者（21.8%）未予引流，两组患者围手术期病死率、术后出血、再入院率等均无差异，但未予引流的患者的手术时间更短、感染发生率更低。vanderGaag等［11］的前瞻性多中心随机对照研究共纳入例胰头癌拟行PD患者的资料，其中96例患者进入未行胆道引流早期手术组，例患者进入术前胆道引流组，结果显示，早期手术组患者术后并发症发生率更低，但两组术后住院时间及术后病死率无差异。目前关于PD术前胆道引流的研究多为回顾性研究，入组患者异质性较高，尚无法有确定结论。对于不合并胆管炎、病灶可切除的PD患者，目前更倾向于直接手术；对于合并胆管炎、拟行新辅助治疗或需改善一般情况而推迟手术的患者，建议术前行胆道引流。关于引流方式同样存在争议，经皮经肝胆道引流（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）的外引流与内镜支架引流各有优势与不足。PTBD的外引流对术区干扰小，术后继续引流有利于对吻合口的保护，对于合并上消化道梗阻、狭窄、曾行上消化道重建术、胆道支架置入失败的患者应选择外引流，不足是会导致大量胆汁丢失，不利于患者消化功能的改善；内镜支架将胆汁引流入消化道，可致胆管炎、胰腺炎，影响手术操作。选择何种引流方式，还需结合技术条件、患者状况等综合评价。如预估引流时间较短，可选择PTBD；如术前需长时间引流，建议行支架内引流。四、术前饮食管理
术前禁食水的目的在于减少胃内容物，防止麻醉诱导时患者呕吐和误吸。越来越多的证据表明，对于胃肠道功能正常的患者，麻醉开始6h前摄入固体食物、2h前给予清饮料（包括碳水化合物饮料）安全可行，不会增加反流误吸的风险［12］，目的是减少饥饿导致的应激反应及代谢改变。Noba和Wakefield［13］对22项随机对照试验研究进行Meta分析，发现术前1d晚上及手术开始前2~4h给予碳水化合物饮料可增加糖原储备，降低术后胰岛素抵抗，缓解口渴、饥饿等主观不适。目前尚缺乏PD术前饮食管理的大样本前瞻性临床研究，借鉴其他消化道手术的成功经验，国内外指南均推荐将术前禁食时间推迟至术前6h，禁饮推迟至术前2h。需特别注意，首先要和麻醉医师建立良好的沟通机制；其次是对术前饮食有具体要求，包括非酒精饮料、低脂等，对于糖尿病患者，术前口服碳水化合物饮品，应注意对血糖的调控；对于合并消化道梗阻的PD患者，不适于上述饮食管理策略。五、术中容量管理——限制还是开放？
术中液体治疗和容量管理与患者术后康复进程密切相关，一直是ERAS领域研究的热点课题。既往多在开放性液体治疗模式下进行容量管理，以应对麻醉状态下有效循环血容量的不足，维持血流动力学稳定，但往往引起容量负荷过重，不利于术后康复。近年来临床上多倡导限制性液体治疗策略，必要时应用血管活性药物维持血流动力学稳定，提倡容量管理“零平衡”。Garland等［14］的Meta分析结果显示，应用限制性液体治疗策略可降低PD患者术后30d病死率。然而，目前并无限制与开放性液体治疗的统一标准，容量不足与负荷过重均不利于快速康复。在理念层面近年来提倡以目标为导向的液体治疗理念（goaldirectedfluidtherapy，GDFT），但在具体“目标”的量化标准及定义方面，仍缺乏共识。术中容量管理从“开放”到“限制”再到“目标导向”，体现出从“一般化”到“个体化”的进步，PD作为上腹部较为复杂的代表性术式，尤应避免“大出大入”。六、腹腔镜或机器人PD——微入路还是微创？
创伤是影响PD患者术后快速康复的最主要应激因素，微创是ERAS的最基本路径。与传统开放术式比较，腹腔镜或机器人手术的微创优势显著。deRooij等［15］荟萃分析了19项病例对照研究和3项注册研究后发现，腹腔镜PD手术时间长于开放术式，但术中出血量及术后住院时间均有明显降低，但并发症发生率、再手术率和围手术期病死率无明显差异。Ausania等［16］对例腹腔镜PD和例开放PD患者的3项随机对照研究进行Meta分析，得到与上述研究类似的结论。近年来国内外腹腔镜PD的开展数量均呈上升趋势，但由于术式本身的复杂性，广泛开展尚有难度，需特别注意学习曲线、患者状况及疾病性质对腹腔镜PD结局及患者远期预后的影响。文献中取得良好效果的腹腔镜PD多是在样本量大、术者经验丰富的中心完成，平均需60例以上腹腔镜PD的经验积累才能把出血量和并发症发生率控制在较低水平［15］，应特别注意避免追求形式上的“微创”，而忽略手术时间、术中出血、吻合重建等创伤应激及围手术期安全，尤应注意肿瘤学等远期效果的评价。而形式上的“微创”仅是“微入路”，对患者的快速康复无益［17］。七、围手术期疼痛管理——对硬膜外镇痛的认识与评价
围手术期疼痛管理是ERAS路径的关键内容之一，一方面是良好镇痛，以利于患者早期活动，另外要避免镇痛药物的不良反应，如眩晕、恶心、呕吐及肠麻痹等。传统阿片类药物如吗啡、哌替啶、芬太尼等的镇痛效果好但不良反应显著，目前提倡在多模式镇痛的原则下，尽量减少阿片类药物的应用。多模式镇痛指通过不同镇痛方法和不同作用机制的镇痛药物的联合应用，降低单一模式的不良反应，包括硬膜外镇痛、周围神经阻滞、切口浸润、应用非甾体抗炎药等。既往国内外指南或共识多推荐将中胸段硬膜外镇痛应用于上腹部开放手术，主要因为其镇痛效果明确，可以减少阿片类药物的应用，且有助于胃肠功能恢复。Groen等［18］纳入3项随机对照研究和8项队列研究，对例PD患者术后镇痛方式的Meta分析结果显示，与静脉注射吗啡、伤口持续镇痛药物浸润、胸椎旁神经阻滞等非硬膜外术后镇痛方式相比，硬膜外镇痛术后疼痛评分、并发症发生率、围手术期病死率均低于其他镇痛方式，同时患者术后住院时间亦更短，但有28.5%的患者会因血流动力学不稳定或效果欠佳而终止硬膜外镇痛。Kone等［19］回顾性分析了美国NSQIPs数据库例开放肝胆胰手术患者的资料，其中例（22%）接受硬膜外镇痛，经倾向性评分匹配后，发现硬膜外组患者的住院时间、输血量、泌尿系感染率高于对照组患者。上述研究呈现出矛盾性的结论，可能与回顾性研究纳入病例的异质性有关。国内外临床实践中硬膜外镇痛的应用均有减少态势，主要原因是大型医医院等手术室流量较大，手术量多呈饱和状态，硬膜外穿刺置管较为费时，应用低分子量肝素等预防性抗静脉血栓治疗时有硬膜外血肿风险，且易有尿储留、泌尿系感染等并发症。近期指南性文献已不将硬膜外镇痛列为开放手术镇痛的首选，更多提倡使用腹横筋膜阻滞、切口置管缓释镇痛药物等方式进行麻醉。八、腹腔引流管管理
PD患者ERAS路径中术后腹腔引流管管理的问题具有争议，一方面PD术式复杂，适时而通畅的引流是防治出血、感染及吻合口并发症的关键措施，而从ERAS的角度，早期拔除甚至不留置引流管有利于患者早期活动、增加舒适感，符合加速康复的理念。如何两者兼顾并个体化实施，既是目前的研究热点，亦是难点。Conlon等［20］进行的单中心随机对照研究结果显示，PD术后常规留置引流管组术后腹水、脓肿和胰瘘的发生率高于非留置组（P0.05）。然而，VanBuren等［21］的随机对照研究结果显示，胰腺术后不放置引流管组患者术后腹水、脓肿的发生率和术后90d内病死率均有升高，该研究因此被提前终止。鉴于PD术后较高的腹部并发症发生率，目前指南或共识性文献均建议PD术后常规留置腹腔引流管。在ERAS理念指导下，拔管的指征及时机成为热点课题。Zelga等［22］回顾性研究了例PD患者的临床资料，若术后第1天腹腔引流液中淀粉酶浓度IU/L、术后第2天IU/L，则可拔除腹腔引流管，其对于术后发生胰瘘的阴性预测值为97%~99%。VenFong等［23］前瞻性研究了例PD患者的临床资料，提出以腹腔引流液淀粉酶测定值IU/L作为术后是否发生胰瘘的判断标准，如术后第1天IU/L，则仅有0.9%的患者发生胰瘘；如术后第1天IU/L，则31.4%的患者发生胰瘘；通过例PD患者资料对上述标准进行外部验证，其判断术后胰瘘的准确度、灵敏度、特异度分别为86%、93%、79%。McMillan等［24］应用胰瘘风险评分系统对PD术后胰瘘风险进行预测，建议低危患者可不放置引流管，而中-高危患者根据术后第1天引流液淀粉酶水平决定拔管时间，术后第1天引流液淀粉酶浓度IU/L者应于术后第3天拔除引流管，否则反而会增加临床相关胰瘘发生率。综上所述，PD术后应常规放置腹腔引流管。越来越多的证据表明，在对胰瘘风险量化评估的基础上，根据术后腹腔引流液中淀粉酶浓度判断拔管时机，具有安全性及可行性。九、鼻胃管留置
不断有高级别的证据表明，包括PD在内的腹部手术患者在手术结束后、麻醉苏醒前拔除鼻胃管是安全可行的［25］。PD术后10%~25%的患者合并胃排空延迟，多继发于胰瘘合并腹腔感染等并发症［26］。近年来，随着胰肠吻合质量的提高，C级胰瘘等严重并发症的发生率显著下降，胃排空延迟的发生率及术后较长时间留置鼻胃管的必要性相应降低，为早期拔除鼻胃管提供了可能性。早期拔除胃管符合ERAS理念，有助于降低肺部感染率及患者早期进食。但对术后发生胃排空延迟的患者，宜再次置入鼻胃管，同时对并发症行针对性治疗。十、术后饮食管理
与管饲肠内营养比较，经口进食更加符合生理需求，有助于避免管路相关并发症及患者不适。Lassen等［27］进行的一项包含PD手术在内的上消化道术后早期进食的随机对照研究结果显示，早期经口进食对于胰腺术后患者安全可行，术后第1天经口进食患者与禁食或经空肠造瘘管营养者相比，未增加术后并发症发生率，并有助于改善消化道功能。我国PD术后患者的饮食管理相对保守，有调查结果显示，术后第1天78.1%的患者行肠外营养，仅10.4%的患者经口进食并联合肠外营养［28］。因此，极有必要开展国人PD术后早期进食时间的多中心前瞻性研究，以客观评价其安全性及可行性。有研究结果显示，对于术后发生B、C级胰瘘的患者，经口进食与肠外及肠内营养相比，并未延长胰瘘愈合时间，且可缩短住院时间，降低住院费用［29］。十一、建立适合我国国情的PD患者的ERAS管理路径
实施ERAS路径必须与国情结合，不可机械教条地照搬指南或共识，在缩短住院时间、加快床位周转的同时，更应注重降低再住院率。PD术式复杂、术后并发症多，尤应注意患者出院后的随访，如病情变化需再入院时，应保障患者能够及时住院。我国各地区经济水平、文化理念、医保*策等差异较大，均会对ERAS路径的执行效力产生影响，亟需建立适合国情的ERAS路径。鉴于PD患者疾病本身的复杂性、医疗行为与结果的不确定性及患者之间的个体差异性，应个体化地选择并实施ERAS路径，对于极具复杂性的PD，更应强调安全第一，效率第二。此外，特别需要建立ERAS监督、评价及反馈机制，以不断调整和修正ERAS的方案及路径，在保障安全性的前提下，进一步提高其可行性及有效性。参考文献
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