胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌与壶腹周围肿瘤的标准手术方式，具有手术范围大、手术创伤大、手术时间长、围手术期管理复杂等特点[1]，使得术后并发症率高，术后疼痛显著，影响了加速康复外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）[2]在胰腺外科的实施。而对于PD术后多模式镇痛策略的实施，不仅可以减轻和缓解术后患者的痛苦，又可减少患者术后并发症发生率、提高手术成功率。本文分享一例胰十二指肠切除术后镇痛策略选择的案例。
01一般资料
患者基本信息
李某某，女，74岁，患者于-03-04以“皮肤巩膜*染1月余，加重5天”为主诉入院。既往有贫血病史，其余无特殊异常。无家族遗传病史。
患者年12月开始出现间断性黑便，未诊治，至年1月患者突然出现皮肤巩膜*染，伴小便发*，未诊治，直至年2月22日患者出现*染进一医院就诊，行磁共振检查示：肝内外胆管扩张、升结肠形态异常、胸腹腔积液；实验室检查示：贫血，胆红素升高，转氨酶升高，后于-03-04转至我院进一步治疗。
影像学检查
患者入院后完善胃镜示(图1)：十二指肠乳头部粘膜破坏，隆起不平、溃疡，质地硬、易出血；胃镜活检示（图2）：（十二指肠降部乳头）粘膜慢性炎；肠镜示(图3)：直肠粘膜见散在出血点（直肠炎）。腹部增强CT示（图4a、b、c）：胆总管占位，肝内外胆管外张，腹腔淋巴结肿大。
实验室检查
血常规：Hb91g/L；ALTu/L↑、ASTu/L↑、TBIL.7umol/L↑、DBIL.3umol/L↑、IBIL51.4umol/L↑（图5）；肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常；肿瘤标志物：Ca19-U/ml↑、Ca.26U/ml、CEA5.99ng/ml↑、AFP2.84IU/ml。
体格检查
全身皮肤巩膜中度*染，双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，腹部平坦，无胃肠型，腹部无压痛，未触及包块，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
(图1)
（图2）
（图3）
（图片4a、b、c）
（图5）
02患者入院后治疗经过
患者入院后胃镜活检结果提示十二指肠乳头炎性病变，但依据腹部增强CT及肿瘤标志物Ca19-9、CEA指标升高，提示十二指肠乳头恶性肿瘤可能，随后经过我院MDT会诊讨论后作出临床初步诊断：1.梗阻性*疸十二指肠乳头肿瘤；2.肝损伤，肝功能不全；3.慢性贫血（轻度）。而有了诊断结果，接下来就面临问题1-治疗方案的选择：由于患者入院查肝功能示转氨酶、胆红素指标高，肝损伤严重，为避免胆道梗阻导致肝功能不全进一步加重，出现肝衰竭、肝性脑病，甚至多脏器功能衰竭等并发症，我们采取了胆道外引流术（PTCD术图6a、b、c）治疗，解决胆道梗阻状态。随着减*治疗，患者*疸逐渐消退，转氨酶、胆红素下降，肝功能好转。
面临问题2-手术方式的选择：因患者十二指肠乳头肿瘤考虑恶性肿瘤，以及为避免外引流术后并发急性胆管炎、胆道出血和胆道再次梗阻等并发症，结合患者年龄、体质等因素后我们决定于-03-17行开腹“胰十二指肠切除术”治疗，术中见肿瘤位于十二指肠乳头，并外侵犯胰腺（图7a、b）。术后予以抗炎、抑酸、保肝、抑酶、营养等支持治疗，患者肝功能恢复良好（图8）。术后病检示（图9）：十二指肠乳头中分化腺癌，溃疡型，侵犯管壁全层，累及胰腺，未累及胆总管；各断端未见癌；胰腺及十二指肠周围淋巴结（3/6）。结合患者病理结果我们作出明确临床诊断：1.十二指肠乳头癌；2.梗阻性*疸；3.肝损伤，肝功能不全；4.慢性贫血（轻度）。
（图6a、b、c）
（图7）
（图8）
（图9）
患者经过PD手术治疗，由于手术创伤大，术后疼痛尤为剧烈，进而面临问题3-镇痛方案的选择，我们查阅相关文献[3、4]和结合ERAS的理念，采用多模式的镇痛策略，即术中采用全身麻醉（静吸复合麻醉），术后采用自控静脉镇痛（PCIA地佐辛+舒芬太尼），并且我们术后补充了一项补救镇痛措施：采用酒石酸布托啡诺鼻喷剂，因其属阿片类镇痛药物，具有呼吸抑制轻微、躯体依赖性低、无皮肤瘙痒过敏、尿潴留、无胃肠活动减少等特点，以及其鼻粘膜吸收快、可自控性镇痛等优势，使其作为首选。通过观察患者临床疼痛表现，结合长海痛尺标准（图10），给予患者满意的止痛效果，使患者减少术后疼痛，促进切口愈合（图11），减少术后并发症发生率，尤其吻合口瘘风险（图12），进而缩短住院时间、减少医疗花费。
（图10）
（图11）
（图12）
因此，对于PD术后患者，多模式镇痛不仅可以有效镇痛，还可减少患者术后并发症并提高患者满意度。
供稿/审校：邢玉广医生
医院
参考文献
[1]MenahemB，GuittetL，MulliriA，etal.Pancreaticogastrostomyissuperiortopancreaticojejunostomyforpreventionofpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy：anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].AnnSurg，，（5）：-.DOI：10./SLA..
[2]LassenK，CoolsenMM，SlimK，etal．Guidelinesforperioperativecareforpancreaticoduodenectomy:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Societyre