作者/医院淮安医疗区顾生旺
典型病例
患者韩某，女，36岁，因乏力纳差就诊。
查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无*染，腹部平软，全腹无明显压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肝脾肋下未及，未触及包块，肝区叩击痛+，双下肢无水肿。
入院后化验：血白细胞3.36×/L，血小板×/L，血红蛋白g/L；尿粪常规：正常。
肝功：BIL-T13μmol/l，ALB45.6g/L，ALT81.5U/L，AST77.1U/L，GGT.6U/L。
肾功正常，血糖5.22mmol/L。
甲肝病*抗体(IgM)阴性、戊肝病*抗体(IgM)阴性、丙肝病*抗体阴性。HBsAg0.05IU/ml，HBeAg0.1CI，HBCAb26.2INH%，甲胎蛋白（AFP）3.53ng/mL。
自身免疫抗体谱：抗R抗体阴性，抗线粒体抗体M2亚型阴性，抗肝胞浆1抗体阴性，抗早幼粒白血病蛋白阴性，抗可溶性肝抗原抗体阴性，抗点状蛋白阴性，抗肝肾微粒体抗体阴性，抗BPO、抗MIT3阴性、GP++。
新型冠状病*核酸未检出，新型冠状病*IgG抗体阴性、新型冠状病*IgM抗体阴性。
B超：肝脏体积正常，表面欠光整，回声增粗欠均匀，边钝，血管欠清晰。胆囊体积正常，壁厚3mm，毛糙；肝门处胆管未见明显扩张、门静脉内径11mm；脾体积略大（x44mm）。
按一般性肝损害，给予异甘草酸镁、舒肝宁等治疗。
年10月30日复查血白细胞4.36×/L，肝功：BIL-T11.2μmol/l，ALB44.8g/L，ALT70.4U/L，AST59.9U/L，GGT.8U/L。
上级医生查房考虑免疫性肝病，于11月10日加用熊去氧胆酸0.25，3/日，口服；
年11月15日复查BIL-T7.2μmol/l，ALB43.9g/L，ALT43.9U/L，AST33.8U/L，GGTU/L；
11月16日出院，继续口服熊去氧胆酸、甘平胶囊。
年12月1日门诊复查肝功：BIL-T8.3μmol/l，ALB47.6g/L，ALT50.3U/L，AST46.5U/L，GGT.2U/L。
讨论
1.抗R、Sp、gp等少见抗体与自身免疫性肝病肯定有关。
总体规律：首都医科大医院65例自身免疫性肝炎为AIH组，37例原发性胆汁性胆管炎设为PBC组；同期门诊体检的42例健康体检者为体检组和30例慢性病*性肝炎作为慢性肝炎组（慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎各15例）。通过酶联免疫法对各组的抗肝肾微粒体抗体Ⅰ型（LKM-1）、抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型（LC-1）、抗多核点抗体（SP）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗SLA/LP）、抗线粒体抗体（AMA-M2）和跨膜糖蛋白kd抗体（gp）进行检测和比较分析。
自身免疫性肝病组LKM-1、LC-1、AMA-M2、gp-、SP、SLA/LP各阳性检出率均明显高于体检组和慢性肝炎组（P＜0.05）；AIH组LKM-1和LC-1的阳性检出率明显高于PBC组（P＜0.01），而PBC组AMA-M2、gp-和SP等自身抗体检出率明显高于AIH组（P＜0.01）；经血清检测，65例AIH患者中AIH-I型共38例，AIH-II型共13例，AIH-III型共14例，AIH-I型患者LC-1阳性检出率明显高于AIH-II和AIH-III型患者（P＜0.01），AIH-II型患者LKM-1检出率明显高于AIH-I和AIH-III型患者（P＜0.01），而AIH-III型患者SLA/LP阳性检出率明显高于AIH-I和AIH-II型患者（P＜0.01）。
结论：自身免疫性肝病抗体谱有助于提高自身免疫性肝病的早期诊断，对该病的分型鉴别具有重要价值。
2.相关研究进展
2.1I型AIH以抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)阳性为特征，占总AIH患者的80％，常合并其他肝外自身免疫性疾病(15％-34％)，诊断时已进展为肝硬化者占0-25％。
2.2抗R抗体可在多种疾病中检出，不仅见于系统性红斑狼疮、干燥综合征和系统性硬化症等常见自身免疫性疾病中，还可见于原发性胆汁性胆管炎（PBC）和AIH等自身免疫性肝病中。54例I型AIH患者中，抗R抗体阳性20例(37％)。抗R抗体阳性组与阴性组I型AIH患者的抗核抗体(ANA）分布主要见于滴度1：～1：0。20例抗R抗体阳性患者中，5例(25％)抗可溶性肝原(抗SLA/LP)抗体阳性；12例(61％)同时抗R阳性。抗R抗体阳性组出现肝病相关并发症的比例高于阴性组，但差别无统计学意义(65％vs.38.2％；x2-3.，P0.05)。抗R抗体阳性组，合并肝外自身免疫性疾病的比例显著高于阴性组(x2=4.，P=0.)。抗R抗体阳性组IgG水平显著高于阴性组(t=3.，P=0.04)；抗R抗体阳性可提示AIH患者伴发肝内或肝外并发症几率升高；抗R抗体可能与IgG共同作用，参与I型AIH的发病。
另有研究报告R抗体阳性率为14.5％(/)。其中，男例，年龄(51.6±18.9)岁，女例，年龄(48.2±17.8)岁，年龄差异有统计学意义(t=2.，P0.05)。其中，诊断为一种疾病者例，合并两种或两种以上疾病者例。例抗R抗体阳性的单一疾病患者中，结缔组织病患者占20％(/)、脑卒中占18％(/)、肾病占14％(98/)、感染性疾病占11％(77/)、血液病占11％(77/)、糖尿病占4％(28/)、慢性肝病占3％(28/)、恶性肿瘤占3％(28/)、胃及肠道疾病占3％(28/)、心血管疾病占3％(28/)等。单独抗R抗体阳性患者占43.7％(/)，与抗SSA抗体同时阳性达30％(/)。
抗R抗体阳性在自身免疫病与神经系统疾病中的分布：系统性红斑狼疮（SLE）和/或SLE合并狼疮性肾炎患者抗R抗体阳性占自身免疫性疾病的45％(/)，干燥综合征患者占15％(38/)，类风湿关节炎患者占11％(28/)；脑卒中患者抗R抗体阳性占神经系统疾病的70％(/)。抗R抗体阳性女性患者平均年龄较男性年轻，基本符合自身免疫疾病特点。
该项调查几乎涉及所有科室及身体各系统，且非免疫性疾病占阳性病例的比重大。抗R抗体阳性自身免疫性疾病中，以SLE和干燥综合征为主要病例来源，也可见于其他结缔组织疾病；可同时合并出现多种其他抗ENA抗体，以抗SSA抗体为主。可见抗R抗体阳性病例分布谱广，缺乏疾病特异性，很难界定为某种疾病特异性的诊断指标或生物标志物。本研究神经系统疾病70％抗R抗体阳性为脑卒中患者，HCV感染者抗SSA/R抗体阳性时，临床医生应高度怀疑干燥综合征以及SLE等自身免疫性疾病的存在，避免出现漏诊或误诊。
2.3PBC的AMA-M2、Sp、gp、SLA检出率分别为94.1％、29.4％、17.6％和5.9％，阳性率明显高于病*性肝炎患者，差异有统计学意义(P＜0.01)。病*性肝病与自身免疫性肝病可产生重叠并发，一些病*感染的血清学指标可能掩盖已经存在的自身免疫性肝病，有必要对一些长期肝功能异常的病*性肝病患者进行自身抗体的检测。
本病例入院初期仅按一般肝损害治疗，效果不好，后经医院秦淮医疗区感染内科全*肝病中心于乐成教授会诊，同意诊断“原发性胆汁性胆管炎（PBC）”，加用熊去氧胆酸胶囊治疗后，GGT明显下降，口服熊去氧胆酸为PBC患者的特效治疗药物，长期坚持治疗，病情会渐渐稳定，提醒广大PBC患者不能轻易停药并每1－3个月定期检查肝功与肝胆脾超声、AFP等。
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