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上回咱们解读了版《咳嗽的诊断与治疗指南》，今天继续和大家探讨一下咳嗽患者如何使用抗生素，这也是困扰不少呼吸科医生和患者的问题，咳嗽到底应不应该用抗生素？什么时候用？
众所周知，抗生素主要用于对抗细菌或真菌感染，对于病毒感染或非感染性疾病导致的咳嗽，抗生素是无效的。然而，咳嗽早已成为抗生素滥用的重灾区，一方面造成了巨大的卫生经济负担，另一方面长期使用抗生素也会导致细菌耐药性的出现。那么，对于咳嗽患者如何守住抗生素滥用的红线，却又不至于延误患者的病情呢？
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咳嗽的常见病因
咱们还得从咳嗽的常见病因出发，表1总结了急性、亚急性以及慢性咳嗽的常见病因和少见病因。从中可以看到，感染性咳嗽在急性咳嗽中更为常见，而在亚急性和慢性咳嗽中较为少见。
表1咳嗽的病因分类
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急性咳嗽的抗菌治疗
急性咳嗽中以普通感冒和急性气管?支气管炎最为常见，而病毒感染则是这两者最常见的病因。因此，急性咳嗽的治疗中抗生素并不是首选，而应该以对症治疗为主。那么，急性咳嗽患者什么时候需要使用抗生素呢？
其实只要有细菌感染的证据，例如咳黄脓痰、外周血白细胞增高等，不管是急性气管-支气管炎还是肺炎，都可以给予抗生素治疗。在未得到病原菌阳性结果之前，指南建议急性气管-支气管炎患者经验性选用β?内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。社区获得性肺炎患者的经验性抗感染治疗见表2。
表2社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗
此外，慢性支气管炎和支气管扩张症也可以表现为急性咳嗽，这两者多由细菌感染引起，因此抗生素的使用应该更加积极。
慢性支气管炎急性发作多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，指南建议莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。
由于国内支气管扩张症患者铜绿假单胞菌分离率最高，因此经验性治疗应常规选择具有抗铜绿假单胞菌活性的β-类酰胺类抗生素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等，可单用或联合应用。
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亚急性咳嗽的抗菌治疗
亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，多能自发缓解，无需使用抗生素治疗。
不过，一些急性支气管炎的患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，导致病情迁延不愈，病程可能超过3周，称为迁延性感染性支气管炎（PIB），主要见于婴幼儿。
PIB的常见病原学为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，肺炎支原体和肺炎衣原体亦可造成迁延性感染性咳嗽。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的PIB，指南建议使用大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗，由革兰阳性球菌引起的PIB则可使用阿莫西林或者头孢菌素类，疗程2~3周。
此外，百日咳也可能导致急性或亚急性咳嗽，对于起病1~2周的卡他期，指南建议尽早开始大环内酯类药物治疗，虽然不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期（迁延期）的百日咳患者，指南则不推荐使用抗生素治疗。
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慢性咳嗽的抗菌治疗
大多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗生素治疗。不过，慢性鼻窦炎、支气管扩张、气管-支气管结核等慢性气道疾病也可能引起慢性咳嗽。
慢性鼻窦炎有多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和变应性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。细菌性鼻窦炎多为混合感染，鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。
指南建议细菌性慢性鼻窦炎的抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类，急性发作者应用≥2周，慢性者酌情延长使用时间。不过，长期低剂量大环内酯类药物对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，指南不建议作为常规治疗。
对于稳定期支气管扩张症患者，指南表示大环内酯类药物有助于改善症状，减少急性加重风险，但要注意长期应用导致的细菌耐药性及药物不良反应等问题。
气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（）[J].中华结核和呼吸杂志,,45(1):13-46.
[2]支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,(4).
[3]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,(4).
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
审核专家：孙丹雄
责任编辑：戴戴章丽
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