考点精通急性重症胆管炎 [复制链接]

急性重症胆管炎

急性重症胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），是一种危重急症，死亡率极高。发病机制主要为胆道梗阻、胆汁滞留和继发细菌感染。其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧菌，但常为混合感染。胆总管结石、胆道良性狭窄、胆道肿瘤、壶腹癌等是常见的梗阻原因。

细菌在梗阻的胆道内可大量繁殖，细菌及*素在胆道的高压影响下大量进入血液循环，引起菌血症、*血症和败血症，迅速导致阴性杆菌的感染中*性休克。

1．诊断要点

（1）以胆绞痛、寒战、高烧、*疸为特征的夏科三联征，伴恶心、呕吐，迅速发生感染中*性休克表现。

（2）剑突下压痛，肝大，叩击痛，胆囊肿大，Murphy征阳性。

（3）重症病人发生Reynold五联征，即除上述夏科三联征外还有中*性休克和意识障碍。

（4）实验室检查可见白细胞增加，高于20×/L，肝功及血胆红素升高，有酸中*和低血钾。

（5）B超检查可提示梗阻原因、部位和梗阻近侧肝内、外胆管扩张。

（6）PTC及ERCP可明确诊断，但做PTC后要进行PTCD或用十二指肠镜经鼻放置引流管，引流胆汁缓解症状。

（7）CT检查可明确病因。

2．处理要点

（1）感染中*性休克者应积极抗休克，补充维生素K1，紧急手术治疗。

（2）无休克表现者在纠正水、电解质及酸碱失衡，抗感染，稳定血压，补充维生素K1后手术治疗。

（3）手术力求简单有效，充分引流梗阻近侧胆管，不宜采取胆囊造瘘术，因难以达到充分引流。病人情况能耐受时采用胆总管切开取石、T型管减压引流，尽可能取净结石；如不能取净，则在取出结石后行胆总管空肠Roux-Y吻合术，胆囊同时切除。胆汁做细菌培养及药敏试验。

3．健康指导

（1）低脂饮食，忌过饱和暴饮暴食。

（2）胆石症伴反复发作者宜及早手术治疗，尤其胆总管结石者，避免一旦发生梗阻导致本病，发生生命危险。