编者按：原发性肝癌目前是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁着我国人民的健康和生命安全。在医疗水平不断进步，新药研发和治疗技术不断涌现的情况下，肝癌的临床治疗仍然是世界范围的一大难题。随着对肝癌治疗的不断探索，人们普遍认识到综合治疗是提高肝癌治疗效果、改善患者生存的重要举措。然而，如何保证综合治疗的顺利进行，基础肝病管理和支持治疗有非常重要作用。本刊特邀请医院周新民教授撰文，详细介绍了肝癌患者的基础肝病管理及支持治疗策略。
抗病*治疗及相关病因治疗能改善肝癌的预后
在我国的肝癌患者中，80%~90%的患者与病*性肝炎相关。特别是乙型病*性肝炎（HBV）和丙型病*性肝炎（HCV）。因此抗病*治疗可以显著降低肝癌的发生和发展。一项大型前瞻性研究表明，肝癌的发病率随着患者HBVDNA载量的增加而增加，HBVDNA＜copies/mL和＞copies/mL的患者相应的肝癌11.4年的累积发病率分别为1.3%和14.9%（P0.01）。HBV相关性肝癌及肝硬化死亡率的升高与病*载量相关，HBVDNA高载量患者的肝癌和慢性肝病死亡风险显著升高。一项回顾性研究表明，恩替卡韦（ETV）治疗组的患者对比未治疗组，发生肝癌的风险下降63%。在肝硬化患者中，强效核苷（酸）类似物（NA）治疗后改善临床结局的疗效更为明显。因此，HBV相关肝癌患者应该立即启动抗病*治疗，推荐应用ETV、替诺福韦（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）抗病*治疗。HCV相关肝癌年发生率为2%~4%，有效的抗HCV治疗能显著减少肝癌的发生和发展。由于HCV相关肝癌患者多伴有肝硬化或肝硬化失代偿史，优先推荐无干扰素的泛基因型直接抗病*药物（DAA）方案，不建议失代偿患者使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAA以及干扰素，可选择来迪派韦/索磷布韦或索磷布韦+达拉他韦，联合利巴韦林治疗12周。如果患者有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林，则不联合利巴韦林，但疗程延长至24周。酒精性肝病相关肝癌患者治疗推荐戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。原发性胆汁性胆管炎（PBC）推荐首选熊去氧胆酸（UDCA），13~15mg/kg/d；UDCA应答不佳者可酌情加用贝特类降脂药物。自身免疫性肝炎（AIH）推荐使用激素以及免疫抑制剂。
维护肝功能是肝癌治疗的保证
在肝癌综合治疗过程中，需准确评估肝功能和及时监测肝功能变化。常用Child-Pugh评分系统、终末期肝病模型（MELD）及MELD-Na评分系统来判断患者肝功状态。外科术前常用吲哚氰绿排泄试验（ICG）评价患者肝脏储备功能，特别用于患者术前手术风险的评估。肝功能状态是多种肝癌分期方案的基础，如巴塞罗那分期（BCLC），其综合考虑了患者的肿瘤情况、肝功能状况及体能状态，并将肿瘤分期和治疗方案结合。中国《原发性肝癌诊疗规范》结合国情及实践经验，依据患者的一般情况、肿瘤状况和肝功能水平建立了中国肝癌的分期方案，并对治疗方案进行了推荐排序，对肝癌治疗选择有很好的指导作用。ALT是肝损伤最敏感检测指标，ALT水平与肝癌和肝硬化发生率密切相关。ALT持续升高是CHB严重不良预后的重要危险因素。ALT居高不下或反复波动是CHB相关肝癌预后不良的重要危险因素。因此，在针对肝癌治疗的同时保肝治疗同样不能忽视。对于肝癌患者，保肝治疗对维持全身内环境稳定具有一定的积极作用。使用保肝药物是目前最常用的方法。目前保肝药种类繁多，各类保肝药物的作用机制有一定差异。按作用机制分主要有：抗氧化类、抗炎类、修复肝细胞膜类、解*类、利胆类保肝药。抗炎类保肝药如甘草酸制剂，主要是通过控制炎症因子和免疫性因子而发挥抗炎作用。抗氧化类保肝药主要包括双环醇和水飞蓟素，双环醇可以抑制氧自由基与膜分子的共价结合，从而维持肝细胞膜的稳定性；水飞蓟素具有很强的抗氧化作用，能对抗脂质过氧化、增强谷胱甘肽的活性、清除肝细胞内的活性氧自由基。修复肝细胞膜类保肝药的主要代表药物是多烯磷脂酰胆碱，其主要作用机制为以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相融合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常。解*类保肝药主要包括还原型谷胱甘肽（GSH）和硫普罗宁，它们参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，并促进糖、脂肪及蛋白质代谢，促进机体内有害的*物排出体外。利胆类保肝药的代表药物为熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸。UDCA主要作用是通过替代或清除具有亲脂性、*性的胆汁酸，进而保护肝细胞及胆管上皮细胞，刺激肝细胞及胆管上皮细胞分泌胆酸，并抑制其重吸收，进而减轻肝脏胆汁淤积程度。S-腺苷蛋氨酸可以通过甲基化代谢途径，恢复肝Na+、K+-ATP酶活性并增加其活性，增加细胞膜的流动性来加速胆汁的流动和排泄。
营养治疗是肝癌患者完成综合治疗的保障
研究表明，31%~87%的肿瘤患者会出现体重下降。20%以上的肿瘤患者因营养不良和体重下降最终演变成难治性恶液质而死亡。大部分肝癌患者同样存在营养不良，对于肝癌患者来说，营养治疗的核心在于高效地补充能量、蛋白质、以及免疫物质等营养素。营养治疗总原则为高能量、高蛋白、优质脂肪、适当碳水化合物。高能量增加能量的摄入，减少体重的丧失；高蛋白促进细胞与组织修复；优质脂肪富含多不饱和脂肪酸（EPA），防止体重减轻、提高体力；适当碳水化合物可以提供能量和纤维。
肝癌患者存在机体能耗增加的现象，但是其能量代谢途径却与正常人不同。正常人体主要依赖葡萄糖的有氧氧化为组织细胞供能，但是在肝癌患者体内，肿瘤细胞会利用葡萄糖进行无氧糖酵解。肿瘤细胞的低效但快速的产能方式在单位时间内产生的能量是正常细胞的20~30倍。无氧糖酵解的过程会给肿瘤细胞增殖提供酸性环境及合成细胞需要的底物，因此限制糖的供给，在一定程度上就可以减少肿瘤细胞无氧糖酵解，减少肿瘤细胞生长及侵袭的机会。因此，对肿瘤患者肠外营养时，可适当降低糖供能的比例，提高脂肪供能的比例，两者比例可从正常人的糖：脂肪由2﹕1变为1﹕1，即高脂低糖配方，但肠内营养却不需要任何特定的配方。稳定期肝癌患者建议能量摄入30~35kcal/kg/d，或1.3倍静息能量消耗，蛋白质摄入1.2~1.5g/kg/d以满足代谢需求，可优先考虑植物蛋白；进展期肝癌患者酌情调整。总之，在肝癌的综合治疗的过程中，基础肝病管理、肝功能的维护以及营养治疗对于降低抗肿瘤治疗相关的不良反应率，提高肿瘤对治疗的反应率，提高患者的生存率、活动水平和生活质量有重要的意义，是肝癌全程管理的重要组成部分。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
