高明发肖青川胆道蛔虫与ERCP二 [复制链接]

胆道蛔虫与ERCP取虫术

医院肝胆外科高明发

医院肖青川

蛔虫喜游走或钻孔，喜碱恶酸，当人体全身或局部因素造成肠道内环境改变，如发热、妊娠、饥饿、手术、胃酸分泌减少、胆道慢性炎症等情况时，肠道内环境的紊乱，肠管蠕动失常，蛔虫活动频繁而上下游走至十二指肠，喜欢钻入碱性胆汁的胆道内。蛔虫钻入胆道后，有的可以自行或被动退出。蛔虫进入胆道后，由于蛔虫的刺激，胆道口括约肌痉挛，从而出现突发剧烈的右上腹部或剑突下疼痛。胆道蛔虫可引起严重的疾病，如急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎或肝脓肿，从而导致严重后果。我国相当一部分原发性肝胆管结石与胆道蛔虫相关，以虫卵、虫体残骸、脱落的上皮细胞、炎性渗出物及细菌为结石的核心，随着胆固醇等不断的分泌、沉积、包裹而形成肝内外胆管结石。

剧烈、阵发性钻顶样右上腹绞痛与不相称的轻微腹部体征是胆道蛔虫病的特点，疼痛间歇期如常人。结合B超和ERCP检查，一般诊断不难。超声诊断胆道蛔虫直接快速、简单准确、无创伤、可动态观察，已成为诊断和评价治疗的主要方法，少数诊断困难者，再经ERCP确诊。胆道蛔虫的典型超声表现主要是扩张的胆管内平行双线状强回声带，而胆囊内蛔虫主要表现为胆囊内麻花样或弧形线条光带，活体蛔虫可见其蠕动。

一旦确诊，目前主张应立即行内镜取虫治疗。我国曾经开展较多内镜下取虫术，积累了丰富的经验，取虫成功率为85％～95％，疗效确切，已成为替代手术治疗胆道蛔虫的最优选择。也有学者认为通过保守治疗，半数以上蛔虫可自行退出，若保守治疗无效，再考虑手术等其他治疗。

ERCP能清晰显示蛔虫的数目与位置，并可在造影确诊胆道蛔虫后行乳头切开，有效提高取虫的成功率，已经成为诊治胆道蛔虫病的金标准。田伏洲、胡兵、张炳印等报道余例经内镜胆道蛔虫取虫病例，其中大量不需透视监测、不作EST术、仅凭手感在内镜室门诊取虫的方法，成功率达90％以上。

根据各家报道，ERCP内镜取虫采用的附件不尽相同，如网篮、圈套器和取石球囊等。操作过程中，助手捕捉虫体要力量适度，力量过小，虫体挣扎可致滑脱，力量过大，可致虫体断裂，增加取虫难度。对于ERCP术中虫体外露于乳头口者，可应用异物钳钳夹或圈套器套取，钳夹及套取动作力求一次性准确完成，收紧后随内镜一起退出体外。

对于虫体完全进入胆道的，可以使用以下三种方法/p>

(1)网篮进入胆道，越过虫体后打开，将张开的网篮缓慢向下拉，以便虫头进入，缓缓收网取出虫体;

(2)圈套器进人胆总管，出现阻力时收紧圈套器，助手感到适当阻力后说明蛔虫已被套住，均匀用力将虫体取出;

(3)导丝辅助气囊进入胆管上段，气囊注气后将虫体拖出胆管。

对于取虫失败者，为避免术后继续胆绞痛，给病人留置鼻胆导管，并经导管注入纯氧及1％利多卡因，这样既可杀死蛔虫，又可止痛。术后定期冲洗鼻胆管，可将死亡的蛔虫残体冲出。取虫后所有病人应驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发。

正文其他图片来自网络。

手术视频

感谢医院肖青川老师提供视频

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专家简介

长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。

医院

肖青川

医院肝胆一科，硕士，主治医师，从事ERCP7年。川南肝胆胰协助组委员，乐山市肝胆胰外科专业委员会委员。

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