点击上方“蓝字”，发现更多精彩。1、NO67A在急性胰腺炎发病过程中起关键作用的酶是：
A.淀粉酶
B.弹力纤维酶
C.胰蛋白酶
D.激肽酶
解析：
C急性胰腺炎的发病主要是胰腺自身消化的结果。各种原因导致胰腺腺泡细胞破坏，释放的胰蛋白酶原首先在肠激酶的作用下，激活为胰蛋白酶。胰蛋白酶可激活磷脂酶A、弹力纤维酶、激肽酶、糜蛋白酶、胰舒血管素等多种胰酶，对胰腺进行自身消化而发生胰腺炎。可见，胰蛋白酶原的激活是触发急性胰腺炎的“扳机点”，其活性形式胰蛋白酶是激活各种胰酶，造成胰腺组织损伤的关键。
2、NOX重症急性胰腺炎可能出现的并发症有：
A.胰腺脓肿
B.胰腺假性囊肿
C.腹腔出血
D.腹腔间隔室综合征
解析：
ABCD重症急性胰腺炎的并发症包括：①局部并发症，如急性胰周液体积聚、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、脾静脉或门静脉血栓形成等；②全身并发症，如SIRS、脓*症、多器官功能障碍综合征、腹腔间隔室综合征。参阅9版《外科学》P。
3、女性，56岁。2天前突发持续上腹痛，阵发加剧，并腰背部胀痛，恶心、呕吐，急诊入院。既往有胆囊结石病史3年。查体：T36.9℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg，巩膜无*染，上腹较膨隆，压痛，轻度肌紧张及反跳痛，肠鸣音弱。化验：Hbg/L，WBC16.7×L，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L。
(1)NOA此病人最可能的诊断是：
A.急性胰腺炎
B.急性胆管炎
C.急性胆囊炎
D.上消化道穿孔
(2)NOA为确定诊断，最简单有效的腹部检查方法是：
A.CT
B.B超
C.MRI
D.X线片
(3)NOA诊断确定后，首先采取的治疗措施是：
A.急诊手术切除胆囊
B.急诊胆总管探查
C.腹痛加重时手术探查
D.禁食、补液、胃肠减压等保守治疗
(4)NOA2周后，病情尚平稳，但上腹部可触及一包块，B超显示为一7×6cm囊性肿物。此时应采取的治疗方法是：
A.继续保守治疗
B.囊肿切开引流术
C.囊肿空肠吻合术
D.手术切除囊肿
解析：
(1)A(2)B(3)D(4)A
(1)患者突发持续上腹部疼痛，向腰背部放射，上腹腹膜刺激征阳性，白细胞计数增高，血淀粉酶U/1，可确诊为急性胰腺炎。患者有胆囊结石病史，提示胆源性胰腺炎的可能性大（A）。急性胆管炎、急性胆羹炎、上消化道穿孔都可有血清淀粉酶增高，但都不会超过U/L。血清淀粉酶U/L为确诊急性胰腺炎的依据。
(2)诊断急性胆源性胰腺炎的首选影像学检查是腹部B超(B)。虽然CT、MRI的分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选。X线片对急性胰腺炎的诊断价值不大。
(3)急性胰腺炎的基础治疗措施为禁食+补液+胃肠减压，因为禁食、胃肠减压可减少胃酸分泌，使促胰液素分泌减少，从而减少胰液分泌，使胰腺得到休息，有利于胰腺炎症的恢复(D)；此外胃肠减压还可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。若保守治疗无效，有手术指征时，可行手术治疗。对于胆源性胰腺炎，手术方式包括胆囊切除+胆总管探查+胰周坏死组织清除+引流术。
(4)急性胰腺炎3~4周后，胰液经坏死破损的胰管溢出在胰腺周围积聚，被纤维组织包裹可形成假性囊肿。本例急性胰腺炎后2周，上腹部出现一巨大囊肿，应诊断为胰腺假性囊肿。囊肿成熟至少需4-6周之久。在囊壁尚未成熟以前，如无严重感染，只能行保守治疗，观察随访，多数可望吸收消散(A）。囊壁成熟后，若直径6cm，则可行外引流(囊肿切开引流术）或内引流术(囊肿空肠吻合术），不宜行囊肿切除，否则易发生胰瘘。
4、男性，39岁。饱餐饮酒后出现上腹部持续性疼痛体恶心呕吐6小时入院。查体：T37℃，P次/分，BP/86mmHg，腹部平坦，中上腹有压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。化验血WBC12×/L，N78%，血清淀粉酶2U/L。拟诊急性胰腺炎。
(1)NO98A入院后的腹部增强CT检查提示：胰腺增大，密度不均，边界模糊，胰周有中等量渗出液，胰腺体尾部片状低密度、强化不均匀。首选的治疗方式是：
A.手术清除坏死组织并引流
B.穿刺置管引流积液
C.胰腺体尾部切除术
D.全身支持保守治疗
(2)NO99A对判断患者的预后最有价值的化验结果是：
A.血清淀粉酶升高3倍以上
B.血清钙降至2.0mmol/L.以下
C.早期血糖升高
D.血清脂肪酶升高
解析：
(1)D(2)B
(1)急性胰腺炎患者体温不高，外周血WBC轻度升高，中上腹部轻度肌紧张，增强CT显示胰腺增大，胰周积液，血清淀粉酶显著增高，应诊断为急性水肿性胰腺炎，而不是急性出血坏死性胰腺炎，故应行全身支持保守治疗，无需手术治疗(D)。
(2)急性出血坏死性胰腺炎患者由于脂肪酶被激活，可分解中性脂肪为脂肪酸，血清中的钙离子可与脂肪酸结合形成脂肪酸钙(皂化斑)，导致血钙降低。当血钙1.87mmol/L时，提示出血坏死性胰腺炎，预后不良(题干为血钙2.0mmol/L)。血清淀粉酶高低与急性胰腺炎的病情严重程度不成正比，故不答A。无糖尿病的胰腺炎患者，若血糖11.1mmol/L，提示出血坏死性胰腺炎，故不答C。血清脂肪酶升高对急性胰腺炎具有辅助诊断价值，但不能作为判断胰腺炎严重程度的指标。
5、NO84A胰头癌常见的首发表现是：
A.脂肪泻
B.*疸
C.贫血
D.上腹部隐痛
解析：
D①上腹部疼痛不适是胰头癌常见的首发症状，*疸是胰头癌最主要的临床表现，注意区分。②脂肪泻为慢性胰腺炎的常见症状，在胰头癌少见。贫血是胰头癌的晚期表现。
6、NO57A上消化道大出血的病因中，肝硬化食管胃底曲张静脉破裂所占的比例是：
A.20%~25%
B.26%~30%
C.31%~35%
D.36%~40%
解析：
A上消化道大出血的病因中，肝硬化食管胃底曲张静脉破裂所占的比例是20%~25%。
7、NO68A男性，58岁。黑便3天，呕血1天伴头晕、心悸被送入急诊室。既往有“慢性胃病史”，无肝病史。查体：T36.6℃，P96次/分，BP/70mmHg，意识清楚，面色苍白，巩膜无*染，心肺检查未见异常，腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。化验Hb85g/L，WBC4.0×/L，Plt×/L。
此时最重要的处理原则是：
A.补充血容量
B.急诊内镜
C.肌注止血药
D.急症手术治疗
解析：
B①患者呕血、黑便3天，有慢性胃病史，最可能的诊断为消化性溃疡并出血。由于本例生命体征稳定，可行急诊胃镜检查，以明确诊断(B)。②若患者心率次/分，血压90/60mmHg，应考虑合并失血性休克，则应首先补充血容量，进行抗休克治疗。肌注止血药对消化性溃疡出血效果不好，应首选PPI制剂静脉滴注。现在大多数消化性溃疡出血均可保守治愈，故不答D。
8、男性，65岁。进行性*疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦。查体：慢性消耗性面容。皮肤巩膜*染。腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物，Courvoisier征阳性。
(1)首先考虑的诊断是：
A.慢性胆囊炎
B.胆石症
C.原发性肝癌
D.胰头癌
(2)首选的检查方法是：
A.MRI
B.B超
C.CT
D.AFP
(3)首选的手术方式为：
A.Whipple手术
B.全胰切除术
C.胰头切除术
D.胰体尾切除术
解析：
(1)D(2)C(3)A
(1)“进行性*疸3个月，Courvoisier征阳性”为胰头癌的典型表现。慢性胆囊炎一般无*疸。胆石症常表现为阵发性腹痛，波动性*疸。原发性肝癌一般无进行性*疸的表现。
(2)胰头癌的首选影像学检查为CT，参阅9版《外科学》P。
(3)胰头癌首选的手术方式为胰头十二指肠切除术(Whipple手术)。
考点回归：
胰腺疾病病因和发病机制
胆石症
我国最常见病因（占50%），结石阻塞胆总管末端，共同通道受阻所致，称胆源性胰腺炎
过量饮酒
国外最常见的病因（约占60%）
暴饮暴食
最常见诱因。因此急性胰腺炎也称为“节日病”
代谢性疾病
高脂血症性胰腺炎（占7%）和高钙血症（甲状旁腺功能亢进）
十二指肠反流
当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，导致急性胰腺炎
医源性因素
ERCP可导致约2%~10%病人发生胰腺炎，胰管空肠吻合口狭窄可导致残余胰腺炎
肿瘤
胰腺导管内乳头状黏液肿瘤、胰腺癌可导致胰管梗阻，从而发生胰腺炎
某些药物
5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、阿糖胞苷、呋塞米、噻嗪类利尿剂、雌激素、甲硝唑、丙戊酸、对乙酰氨基酚、糖皮质激素、磺胺类等可引起急性胰腺炎
创伤
上腹部钝器伤（腹部方向盘伤）、穿通伤、手术创伤（尤其胆胰手术）均可导致胰腺炎
血液循环障碍
低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎，均可造成胰腺血液循环障碍而发生急性胰腺炎
其他
感染、妊娠、内分泌、遗传、自身免疫性疾病
病因不明
少数病因不明者，称为特发性急性胰腺炎
注意：
①急性胰腺炎最常见的病因，在我国为胆石症；在西方国家为过量饮酒。
②急性胰腺炎最常见的诱因为暴饮暴食。注意“病因”和“诱因”的区别。
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